PREVIUPREV CORRETORA DE SEGUROS

Os dados abaixos são de extrema importância para o cálculo de um seguro ! Por gentileza, preencha o maior número de informações possíveis, para que possamos atendê-lo melhor !

Questionário de avaliação de risco - Seguro Automóvel -

Dados do segurado/proprietário

Nome:
Estado civil: Casado(a) ou reside há pelo menos 2 anos com companheiro(a). Separado(a) Solteiro(a) Outros
CPF:
RG:
ORG.:
Data Exp.: / Dia / Mês Ano
Data de Nascimento: / Dia / Mês Ano
Telefone: - (DD) - #### ####
Email:

Dados do veículo

Fabricante:
Tipo:
Ano:
Modelo:
Combustivel:
Placa:
Chassi:
Cor:
Renavam:
Possui dispositivo Anti-furto/Anti-roubo instalado no veículo ? Sim Não
Qual o dispositivo ?
O veiculo está alienado ? Sim Não
O veículo está financiado ? Sim Não
Já possui seguro ? Sim Não
Qual a Seguradora ?
Classe atual de bônus:
Vencimento: / Dia / Mês Ano
Dados do principal condutor
Nome do principal condutor:
CNH:
CPF:
Estado civil do principal condutor: Casado(a) ou reside há pelo menos 2 anos com companheiro(a) Separado(a) Solteiro(a) Outros
Data de Nascimento: / Dia / Mês Ano
Data da primeira habilitação: / Dia / Mês Ano
Data de vencimento: / Dia / Mês Ano
Qual a relação do principal condutor com o segurado ? O próprio Filho (a) Cônjuge Outros
O Princiapal condutor reside em: Casa Casa em condomínio fechado Apartamento com acesso à garagem por meio de controle remoto ou porteiro
Possui imóvel próprio: Sim Não
Residem com o principal condutor, pessoas na faixa etária idade entre 18 e 26 anos ? Sim e utiliza o automóvel até 15% do tempo Sim e não utilizam o veículo. Estou plenamente ciente e de acordo que esta opção acarreta redução do prêmio e que não haverá cobertura securitária se o condutor que estiver utilizando o veículo no momento do sinistro resida com o principal condutor e esteja na faixa etária entre 18 e 24 anos. NÃO e estou plenamente ciente e de acordo que esta opção acarreta a redução do prêmio, bem como que não haverá cobertura securitária caso o condutor esteja na faixa etária entre 18 e 24 anos
Quantos quilômetros aproximadamente o veículo circula por mês? Até 500 Km (até 16 Km dia) Até 1200 Km (até 40 Km dia) Acima de 1200 Km
O principal condutor foi proprietário e/ou vítima de veículo(s) furtado(s) e/ou roubado(s) nos últimos 24 meses ? Sim, e o veículo foi localizado Sim, e o veículo não foi localizado Não
Qual a distância da residência do principal condutor até o seu trabalho ?
Qual a atividade profissonal que exerce o principal condutor ?
CEP do local onde o veículo pernoita:
O principal condutor possui garagem ou estacionamento fechado e exclusivo para o veículo do segurado: No colégio / faculdade / pós-graduação Na residência No trabalho Não estuda ou o veículo não é utilizado como meio de transporte ao colégio/ faculdade/pós-graduação. Não trabalha ou o veículo não é utilizado como meio de transporte ao trabalho.
O principal condutor utiliza o veículo, dois ou mais dias da semana, para prestação de serviços e/ou visitar clientes e/ou fornecedores ? Sim Não
Tem filhos menores de 17 anos ? Sim Não
Contando o veiculo que pretende segurar, quantos veículos possuem na residência ?

Demais condutores

Nome:
Data de Nascimento: / Dia / Mês Ano
Estado Civil: Casado(a) ou reside há pelo menos 2 anos com companheiro(a) Separado(a) Solteiro(a) Outros
Parentesco: Filho(a) Cônjuge Outros

Nome:

Data de Nascimento: / Dia / Mês Ano

Estado Civil: Casado(a) ou reside há pelo menos 2 anos com companheiro(a) Separado(a) Solteiro(a) Outros

Parentesco: Filho(a) Cônjuge Outros

Nome:

Data de Nascimento: / Dia / Mês Ano

Estado Civil: Casado(a) ou reside há pelo menos 2 anos com companheiro(a) Separado(a) Solteiro(a) Outros

Parentesco: Filho(a) Cônjuge Outros

Nome:

Data de Nascimento: / Dia / Mês Ano

Estado Civil: Casado(a) ou reside há pelo menos 2 anos com companheiro(a) Separado(a) Solteiro(a) Outros

Parentesco: Filho(a) Cônjuge Outros

Anotações:

Dados do segurado/proprietário

Dados do veículo

Dados do principal condutor

Demais condutores